پزشک خانواده در ایران: ۲۰ سال انتظار برای یک وعده سلامت
ندا احمدی: خانم مریم اکبری، ۵۵ ساله، ساکن محله نارمک تهران، هنوز به یاد میآورد روزی که در صف یک مرکز بهداشتی ایستاده بود تا برای نوهاش وقت پزشک بگیرد. "سال ۱۳۸۳ بود و از تلویزیون گفتند به زودی هر خانواده یک پزشک مخصوص خودش را خواهد داشت. من آن موقع فکر کردم چه آرزوی خوبی! دیگر لازم نیست برای هر سرماخوردگی ساده سه ساعت در ترافیک بمانیم و به مطب متخصص برویم." حالا بیست سال گذشته و نوه خانم اکبری خودش دانشجوی ترم آخر پزشکی است، اما آن رویای پزشک خانواده هنوز برای میلیونها خانواده ایرانی محقق نشده است.
در سوی دیگر این ماجرا، دکتر سعید نمکی، وزیر اسبق بهداشت، پشت میز کارش پر از پروندههای مرتبط با همین طرح است. او با صدایی آمیخته به خستگی میگوید: "هر بار فکر میکنیم بالاخره توانستهایم موانع را برداریم، یک مانع جدید سر راه سبز میشود. بروکراسی اداری، اختلاف نظر بین نهادها، مشکلات مالی... انگار این طرح محکوم به تعویق است." آمارها نشان میدهد طرح پزشک خانواده که قرار بود تا پایان برنامه چهارم توسعه در تمام کشور اجرا شود، امروز در آستانه برنامه هفتم توسعه هنوز در حد آزمایشی باقی مانده است.
این درحالی است که دکتر علیرضا زالی، رئیس پیشین سازمان نظام پزشکی، معتقد است فقدان این سیستم دارد روزبهروز به نظام سلامت کشور آسیب میزند: "بیماران برای یک سرماخوردگی ساده به فوقتخصص ریه مراجعه میکنند، داروهای غیرضروری تجویز میشود، هزینههای درمانی هر سال سرسامآورتر میشود، و همه اینها در حالی است که یک سیستم ساده پزشک خانواده میتوانست جلوی بسیاری از این مشکلات را بگیرد."
درسهای موفق روستا و مقاومت شهرها
جالب اینجاست که ایران در اجرای همین طرح در مناطق روستایی تجربه نسبتاً موفقی دارد. از سال ۱۳۸۴، پزشک خانواده به همراه بیمه روستایی در روستاهای سراسر کشور اجرا شد. دکتر محمدرضا واعظ مهدوی، معاون سابق بهداشت وزارت بهداشت که از طراحان این طرح بوده، با افتخار از نتایج آن میگوید: "در روستاها شاهد کاهش ۴۰ درصدی مرگ و میر کودکان زیر ۵ سال بودیم. پوشش واکسیناسیون به بالای ۹۵ درصد رسید. بیماریهای مزمن مثل فشارخون و دیابت بهتر کنترل شد." او ادامه میدهد: "مردم روستا به پزشک خانواده خود اعتماد کردند چون میدیدند او نه تنها برای درمان، که برای پیشگیری هم وقت میگذارد."
اما وقتی صحبت از اجرای همین طرح در شهرها میشود، صورت دکتر واعظ مهدوی严肃 میشود: "در شهرها با سه مانع اصلی روبرو شدیم: اول، تراکم بالای جمعیت که نیاز به سرمایهگذاری کلان داشت. دوم، وجود هزاران پزشک متخصص که سیستم ارجاع را دور میزدند. سوم، مقاومت خود شهرنشینان که سالها عادت کرده بودند مستقیم به متخصص مراجعه کنند." این مقاومت در گفتوگو با شهروندان کاملاً مشهود است. آقای حسینی، ۴۵ ساله که در منطقه نیاوران زندگی میکند، با تعجب میپرسد: "من بیست سال است که برای چکاپ سالیانه به همان متخصص قلب معروف مراجعه میکنم. چرا باید حالا به یک پزشک عمومی ناشناس مراجعه کنم؟"
این نگرش در بین برخی پزشکان متخصص نیز دیده میشود. در مطب مجهز دکتر رضایی، متخصص گوارش در منطقه فرمانیه، بین ویزیت بیماران به این موضوع اشاره میکند: "بسیاری از همکاران من با این طرح مخالفند. ما سالها تحصیل کردهایم تا تخصص بگیریم، حالا باید بیمارانمان را ابتدا به پزشک عمومی بفرستیم؟ این اتلاف وقت بیمار و تحقیر تخصص ماست." این درحالی است که تجربه کشورهای موفق نشان میدهد سیستم پزشک خانواده نه تنها از بار کاری متخصصان نمیکاهد، بلکه کار آنان را متمرکز بر موارد واقعاً تخصصی میکند.
جنگ مالی: بودجه ناکافی در برابر انتظارات بالا
شاید بزرگترین مانع اجرای طرح پزشک خانواده، مسئله مالی باشد. دکتر ایرج خسرونیا، رئیس جامعه پزشکان داخلی ایران، بدون تعارف میگوید: "هیچ دولتی تاکنون حاضر نبوده هزینه واقعی اجرای این طرح را بپردازد. اجرای کامل پزشک خانواده برای جمعیت ۸۵ میلیونی ایران نیاز به سرمایهگذاری اولیه حداقل ۵۰ هزار میلیارد تومانی دارد." او ادامه میدهد: "این فقط هزینه مستقیم نیست. باید زیرساختهای اداری، سامانههای الکترونیک، نظام پرداخت، و دهها مورد دیگر را هم در نظر گرفت."
در کشورهای موفق، پزشک خانواده درآمدی ثابت و مناسب دارد. در انگلستان، یک پزشک خانواده به ازای هر بیمار ثبتشده ماهیانه مبلغی دریافت میکند و این درآمد به قدری هست که بتواند با آرامش خاطر به کارش برسد. اما در ایران، دکتر سارا محمدی، پزشک عمومی در مشهد که چند سال پیش در طرح آزمایشی شرکت کرده بود، از تجربه تلخ خود میگوید: "حجم کار غیرمنطقی بود. باید برای هر بیمار پرونده کاغذی پر میکردم، گزارشهای هفتگی مینوشتم، و در ازای آن ماهیانه حدود ۶ میلیون تومان دریافت میکردم. درحالی که در مطب شخصیام حداقل دو برابر این درآمد را داشتم."
دکتر محمدحسین زمانیان، اقتصاددان سلامت، تحلیل جالبی ارائه میدهد: "مسئله فقط پول نیست، مسئله مدل پرداخت است. در طرح فعلی، پزشک به ازای هر ویزیت پول میگیرد. این یعنی انگیزه مالی برای ویزیت بیشتر، نه مراقبت بهتر. در سیستم درست پزشک خانواده، پزشک به ازای هر بیمار ثبتشده پول میگیرد، حتی اگر او را ویزیت نکند. این یعنی انگیزه برای پیشگیری، چون بیمار سالم یعنی کار کمتر و درآمد ثابت."
معمای بیمهها و پروندههای پراکنده
یکی از پیچیدهترین بخشهای ماجرا، هماهنگی بین بیمههای مختلف است. در ایران حداقل چهار بیمه اصلی سلامت فعال هستند: تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و بیمه سلامت. هر کدام سامانه جداگانه، تعرفه متفاوت و رویههای مخصوص خود را دارند. دکتر علیاکبر سیاری، معاون اسبق بهداشت وزارت بهداشت، این مشکل را اینگونه توصیف میکند: "تصور کنید یک پزشک خانواده باید با چهار سیستم مختلف کار کند. پرونده الکترونیک جدا، تعرفه جدا، روش پرداخت جدا. این غیرممکن است."
این درحالی است که ایجاد سامانه یکپارچه سلامت خود به تنهایی یک پروژه عظیم است. مهندس کریمی، مدیر یکی از شرکتهای نرمافزاری که روی پروژه پرونده الکترونیک سلامت کار کرده، میگوید: "ما سه سال روی طراحی این سامانه کار کردیم. مشکل فنی نداریم، مشکل هماهنگی بین نهادهاست. هر سازمانی میخواهد سهم خودش را داشته باشد، استاندارد خودش را اعمال کند." نتیجه این شده که پس از سالها هنوز بسیاری از مراکز درمانی با پرونده کاغذی کار میکنند.
در خانهای در حاشیه شهر مشهد، فاطمه، مادر سه فرزند، با نمایش پروندههای متعدد پزشکی فرزندانش نشان میدهد که هر کدام در مراکز مختلف درمانی پرونده جداگانه دارند: "این یکی برای بیمارستان امام رضا، این برای تامین اجتماعی، این هم برای یک آزمایشگاه خصوصی. دکتری که بتواند همه اینها را یکجا ببیند نداریم." این دقیقاً همان مشکلی است که پزشک خانواده قرار است حل کند، اما خودش victime اولین قربانیان نبود سامانه یکپارچه شده است.
تجربههای پراکنده و وعدههای تکرارشونده
با وجود همه موانع، برخی استانها در اجرای آزمایشی طرح پزشک خانواده تجربیات ارزشمندی کسب کردهاند. استان فارس یکی از این نمونههاست. دکتر مهدی اسماعیلی، مدیر طرح پزشک خانواده در این استان، با اشتیاق از نتایج میگوید: "در شهرستانهای نیریز و استهبان که طرح را اجرا کردیم، مراجعه غیرضرور به متخصصان ۳۵ درصد کاهش یافت. هزینههای درمانی برای بیمهها کم شد." اما او به مشکلات هم اشاره میکند: "بیمارانی که نیاز واقعی به متخصص داشتند، سریعتر به آنها رسیدند. اما برخی بیماران ثروتمندتر ترجیح دادند به شیراز بیایند و مستقیم به متخصص مراجعه کنند."
استان مازندران نیز داستان مشابهی دارد. دکتر سیدعباس موسوی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی مازندران، به مقاومت برخی همکاران اشاره میکند: "بعضی پزشکان متخصص که حجم کار و درآمدشان کم شده بود، شروع به انتقادهای تند کردند. حتی برخی بیماران را تشویق میکردند که سیستم را دور بزنند." این تجربیات نشان میدهد اجرای موفق طرح نیازمند فرهنگسازی گسترده و همراهی تمام ذینفعان است.
در سطح کلان، دکتر محمدهادی ایازی، معاون سابق بهداشت وزارت بهداشت، معتقد است مشکل اصلی فقدان "عزم ملی" است: "پزشک خانواده فقط طرح وزارت بهداشت نیست. نیاز به همکاری سازمان برنامه و بودجه، وزارت رفاه، سازمان اداری و استخدامی، و حتی نظام صنفی دارد. وقتی هر کدام از اینها اولویتهای خودشان را دارند، کار پیش نمیرود." این درحالی است که در هر دوره انتخابات، پزشک خانواده به یک وعده جذاب تبدیل میشود. دکتر حمیدرضا شرافت، تحلیلگر سیاسی، توضیح میدهد: "این طرح برای رایآوری عالی است چون مستقیم به زندگی مردم مربوط میشود. اما پس از انتخابات، با واقعیتهای اجرایی روبرو میشوی که بسیاری را دلسرد میکند."
راه نجات: از حرف تا عمل
با وجود همه مشکلات، کارشناسان معتقدند اجرای پزشک خانواده نه تنها ممکن، که ضروری است. دکتر رضا ملکزاده، معاون سابق تحقیقات وزارت بهداشت، هشدار میدهد: "اگر همین روال ادامه پیدا کند، نظام سلامت ایران تا ده سال آینده با بحران جدی روبرو خواهد شد. هزینهها غیرقابل کنترل میشود، کیفیت خدمات پایین میآید، و دسترسی به خدمات اساسی برای قشرهای ضعیف سختتر میشود."
کارشناسان راهکارهای عملی پیشنهاد میدهند. در کوتاهمدت، اجرای آزمایشی در استانهای کوچکتر با جمعیت کمتر میتواند شروع خوبی باشد. ایجاد سامانه یکپارچه اطلاعات سلامت باید در اولویت قرار گیرد. طراحی مدل مالی مناسب که هم برای پزشک جذاب باشد و هم برای دولت قابل پرداخت، نیاز به مطالعات دقیق دارد. در میانمدت، آموزش عمومی از طریق رسانه ملی ضروری است. مردم باید بدانند پزشک خانواده چه مزایایی برایشان دارد. بازآموزی پزشکان عمومی برای ایفای نقش جدیدشان نیز مهم است.
دکتر علیرضا رییسی، معاون فعلی بهداشت وزارت بهداشت، در آخرین اظهارنظرش قول داده که این بار متفاوت عمل خواهد شد: "ما از اشتباهات گذشته درس گرفتهایم. ممکن است راه را با تردید و آهسته شروع کنیم، اما شروع کردهایم." اما خانم اکبری، همان مادر نارمکی که بیست سال در انتظار پزشک خانواده مانده، با شک میگوید: "تا خودم با چشم خودم نبینم، باور نمیکنم. این بار هم مثل بارهای قبل وعده میدهند و فراموش میکنند."
شاید پاسخ واقعی در این جمله دکتر سیاری نهفته باشد: "پزشک خانواده یک شبه اجرا نمیشود. اما اگر امروز شروع نکنیم، فردا نه فقط دیر که غیرممکن خواهد بود." در نهایت، اجرای این طرح نیازمند سه چیز است: اراده سیاسی واقعی، تامین مالی کافی و پایدار، و همراهی مردم و پزشکان. بدون این سه، پزشک خانواده همچنان رویایی دستنیافتنی برای ایرانیان خواهد ماند، درحالی که هر روز هزینه این تعویق با افت کیفیت خدمات سلامت و افزایش هزینهها، توسط تمام مردم پرداخت میشود.
